雙胎合并妊娠期肝內膽汁淤積癥57例
【摘要】 目的 探討雙胎合并妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）的診斷、治療和圍生兒預后。方法 回顧性分析2004年1月-2009年12月我院收治的57例雙胎合并ICP患者的臨床資料。結果 27例在36-37周采取剖宮產，母嬰均治愈出院。16例30-34周黃染加重，瘙癢癥狀無明顯減輕，總膽汁酸下降不明顯，肝酶升高采取剖宮產，其中3例新生兒轉兒科治療，余母嬰均治愈出院。9例突然出現胎動消失，胎死宮內，行水囊引產。結論 一旦確診為雙胎合并ICP，都必須住院。積極治療，密切監測母兒情況，適時終止妊娠，盡量確保母嬰安全。
【關鍵詞】雙胎妊娠；妊娠期肝內膽汁淤積癥；治療
【中國分類號】R714.23;R714.255 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-0501（2010）12-1814-02
妊娠期肝內膽子淤積癥(ICP)是妊娠中晚期特有的并發癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發病率和死亡率增高。雙胎發生ICP是單胎的兩倍，膽酸常高出正常值10倍以上，易引起早產、胎兒窘迫、死胎、死產，圍生兒死亡率增高[1]。自2004年1月-2009年12月在我院住院的孕婦，其中雙胎合并ICP57例，本文通過對57例雙胎合并ICP患者進行了回顧性分析，報告如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料：患者年齡18-42歲，發病孕周18-35歲周左右；初產婦37例，經產婦20例。既往有ICP病史者13例，有死胎史者13例，有死產史者7例，有新生兒死亡史者4例。并發妊娠期高血壓疾病13例，合并黃疸6例。產前檢查發現膽汁酸水平升高7例。雙胎合并ICP診斷標準：①B超檢查提示雙胎妊娠；②在妊娠期出現皮膚瘙癢；③總膽汁酸水平升高；④肝功能異常，主要是丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶輕度升高；⑤可伴輕度黃疸，血清膽紅素輕度或中度升高；⑥患者一般情況良好，無明顯嘔吐、食欲不佳、乏力及其他疾病癥狀，排除病毒性肝炎及肝膽結石、膽管阻塞及皮膚疾患。一旦分娩，瘙癢迅速消退，肝功能亦迅速恢復正常。
1.2 實驗室檢查：血清總膽汁酸達30-50umol/L7例，50-100 umol/L17例，100-150 umol/L27例，150-200 umol/L6例；轉氨酶50-100U/L3例，100-200U/L6例，200-300 U/L24例，300-400 U/L11例，400-500 U/L6例，500-600 U/L7例；合并妊娠期高血壓疾病13例，其中尿蛋白+2例，尿蛋白++7例，尿蛋白+++3例，血壓140-170/90-105mmHg，排除乙肝、丙肝。
1.3 治療：57例都住院治療，左側臥位，吸氧（5L/min），每次30min，2次/d，口服熊去氧膽酸250mg，1次/6h，靜脈點滴腺苷蛋氨酸（思美泰）1000mg，qd，連續使用7d為一療程，休息7d后，再繼續。同時囑患者每日口服糖水2000-3000ml以上，分娩前3d，維生素K110mg肌肉注射，1次/d，分娩前2d，肌注地塞米松5mg/次，1次/12h，共4次。并發妊娠期高血壓疾病13例，其中尿蛋白+2例，1次/6h測血壓，未使用藥物，觀察病情變化。尿蛋白++和尿蛋白+++都口服硝苯地平10mg，3次/d，每日行胎心監護1次，監測胎動，連續使用7d為1個療程，停藥7d后復查血清總膽汁酸、轉氨酶、尿蛋白評價療效，再決定治療方案或終止妊娠時間。
2.結果
27例36-37周瘙癢癥狀明顯減輕或消失，鞏膜及皮膚黃疸漸減退，膽紅素漸下降至正常，肝酶逐漸下降至正常，膽汁酸降至正常范圍采取剖宮產，母嬰均治愈出院。16例30-34周黃染加重，瘙癢癥狀無明顯減輕，膽汁酸下降不明顯，肝酶升高采取剖宮產，3例新生兒轉兒科治療，母嬰均治愈出院。9例住院期間突然出現胎動消失，急診采取剖宮產，其中5例新生兒死亡，4例新生兒轉兒科治療，其中2例產婦產時大出血，行輸血治療。5例突然出現胎動消失，胎死宮內，行水囊引產。
3.討論
3.1 近年來，由于輔助生殖術的廣泛應用，使多胎妊娠的發生率明顯增高，其中雙胎最常見。多胎妊娠容易引起很多產科并發癥，如妊娠期高血壓疾病、ICP、貧血、胎膜早破與早產、胎兒生長發育異常等。多個胎兒間相互干擾，不易監護；且多為珍貴兒，患者及家屬期望度高，合并重度ICP者能保胎至34-36周已很不容易，常因為多種高危因素在32-34周時，就不得不終止妊娠了。本組16例30-34周剖宮產，一旦確診為雙胎，發病孕周18-35周左右；產前檢查發現膽汁酸水平升高7例。產前檢查時間為18周開始，每2周1次，產前檢查內容測血壓、尿蛋白、抽靜脈血查血清總膽汁酸、丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶，告之孕婦如果有皮膚瘙癢隨時來院檢查，結果有異常，排除其他導致肝功能異?；蝠W的疾病。一旦確診為雙胎合并ICP，都必須住院。積極治療，密切監測母兒情況，適時終止妊娠，盡量確保母嬰安全。
3.2 胡玉芹[2]及張麗娟[3]等都研究表明：膽汁酸通過直接或間接作用對母胎各器官造成損害，特別是近年來膽汁酸對未成熟心肌細胞的毒性作用，能影響心臟收縮功能、導致心律失常。提示膽汁酸對胎兒心臟的毒性作用，可能是ICP時胎兒猝死的重要原因。ICP胎兒存在缺氧和腦損傷，ICP胎兒腦損傷與胎兒缺氧及高濃度膽汁酸密切相關。特別是妊娠晚期突發性胎兒死亡，或稱為胎兒猝死，既難以預料又無法準確監測。帶給廣大產科工作者巨大困惑的同時，也給孕產婦及家屬帶來極大的精神創傷，而且由此也會引起眾多的醫療糾紛。本組9例住院期間突然出現胎動消失，急診采取了剖宮產，其中5例新生兒死亡，4例新生兒轉兒科治療，其中2例產婦產時大出血，行輸血治療。5例突然出現胎動消失，胎死宮內，行水囊引產。因此，我們的治療方案中，使用了熊去氧膽酸降低膽酸，改善胎兒環境從而延長胎齡。
3.3 王如英[4]研究妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦肝功能指標與圍生兒預后的關系，發現轉氨酶及膽紅素水平升高ICP孕婦的胎兒預后不佳，必須高度重視，適時剖宮產終止妊娠將明顯改善圍生兒預后。因此，我們用腺苷蛋氨酸（思美泰）保護肝臟，改善ICP癥狀，延緩病情進一步發展。
3.4 鄧幼林[5]等研究表明重度ICP合并重度子癇前期，妊娠期高血壓疾病，尤其重度子癇前期是一種對母兒都有嚴重影響的妊娠期特發性疾病。重度ICP合并重度子癇前期者，治療上以重度子癇前期為重，基本治療為解痙、鎮靜、降壓。硫酸鎂在解痙同時又能抑制子宮收縮，一舉兩得，此時優于利托君。34周孕后即可考慮剖宮產終止妊娠。我們的資料是并發妊娠期高血壓疾病13例，尿蛋白++和尿蛋白+++都口服硝苯地平10mg，3次/d，每日行胎心監護1次，監測胎動，連續使用7d為1療程，停藥7d后復查血清總膽汁酸、轉氨酶、尿蛋白評價療效，再決定治療方案或終止妊娠時間。
迄今為止，早產、羊水胎糞污染、圍生兒死亡仍然是ICP對胎兒的主要危害[6]。ICP對胎兒的危害可通過加強監護、治療、適時終止妊娠等積極的產科處理及新生兒監護而得到有效控制。
參考文獻：
[1]樂杰主編.婦產科學{M}.第7版.北京:人民衛生出版社，2008，101-121
[2]胡玉芹.妊娠期肝內膽汁淤積癥研究進展（J）.中國婦產科臨床雜志，2009，10（4）：315-317
[3]張麗娟，陳婷，丁依玲.妊娠期肝內膽汁淤積癥兒缺氧腦損傷的研究（J）.實用婦產科雜志，2009，25（11）：672-674
[4]王如英.妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦肝功能指標與圍生兒預后的關系（J）.中國婦幼保健，2008，23（27）：3818-3819
[5]鄧幼林，漆洪波. .妊娠期肝內膽汁淤積癥的治療和終止妊娠的時機（J）.實用婦產科雜志，2010，25，255-257
[6]EASL. EASL clinical practice guidilines:managemengt of cholestatic liver diseases(J).JH epatol,2009,51(2):237-267
